Attività svolte

1) Ecografie ginecologiche eseguibili in tutti gli Ambulatori ASL Cn1

L'ecografia ginecologica (o pelvica) è un esame ecografico che ha lo scopo di valutare l'utero e le ovaie nelle donne che non sono in stato di gravidanza.

Come si esegue?

Si può eseguire:

• per via trans-addominale, appoggiando una sonda sulla parete addomino-pelvica ("pancia") della donna. Si esegue a vescica distesa ed è perciò necessario bere circa un litro di liquidi (bevande non gassate) un'ora prima dell'esame. Può essere impiegata in alternativa alla visita in donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali e nelle giovanissime oppure quando è presente una tumefazione molto grande (utero con fibromi, cisti ovarica).
• per via vaginale, introducendo la sonda in vagina. Si effettua, con le stesse modalità della visita ginecologica, introducendo una sonda in vagina. E' consigliabile che la vescica sia vuota. A seconda dell'indicazione all'esame ecografico può essere preferibile effettuarlo in un periodo preciso del ciclo mestruale. Per esempio, se è necessario controllare lo spessore dell'endometrio oppure vi è un sospetto di polipo endometriale, è preferibile eseguire l'esame immediatamente al termine della mestruazione, possibilmente non oltre il 7°-8° giorno dall'inizio del flusso. Se si esegue l'esame per una sospetta malformazione dell'utero (per esempio utero setto o utero doppio), è meglio effettuare l'esame in fase pre-mestruale. In ogni caso, sarà il medico che esegue l'esame a stabilire se può essere utile ripeterlo in un periodo diverso. Quest'ultima è la più usata ed è preferibile rispetto a quella trans-addominale per l'accuratezza dei risultati e per il minor fastidio che procura alla donna, che non deve avere la vescica piena. In ogni caso sarà il medico che prescrive e/o effettua l'esame a consigliare l'approccio migliore per la singola paziente.

Perchè fare l'ecografia ginecologica?

L'ecografia ginecologica è in genere effettuata su richiesta del medico curante:

• per diagnosticare/escludere la presenza di tumefazioni addomino-pelviche sospettate su base anamnestica e/o obiettiva oppure patologie disfunzionali, infettive, malformative
• nelle pazienti in peri- e post-menopausa con perdite ematiche vaginali atipiche
• nella sorveglianza dell'ovaio e dell'endometrio in soggetti ad alto rischio di patologia neoplastica ovarica od endometriale
• nel monitoraggio dell'ovulazione spontanea e farmacologicamente indotta
• nel monitoraggio di terapie mediche e nel controllo di esiti chirurgici.

2) Ecografia in gravidanza

Perchè fare l'ecografia in gravidanza?

Le ragioni più comuni per cui si esegue una ecografia in gravidanza sono: determinare il numero degli embrioni o dei feti, visualizzare l'attività cardiaca fetale, determinare l'epoca di gravidanza, valutare l'anatomia e la crescita fetale, determinare la posizione del feto.

Che cosa si vede con l'ecografia in gravidanza?

Nei primi mesi di gravidanza, con la misura della lunghezza del feto, è possibile valutare se lo sviluppo corrisponde all'epoca di gravidanza valutata in base alla data dell'ultima mestruazione, il numero dei feti e la presenza dell'attività cardiaca. Dal secondo trimestre si effettuano le misurazioni della testa, dell'addome e del femore, ed i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento. Si può così valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese per l'epoca di gravidanza. In questo stesso periodo si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità di liquido amniotico ed alcuni organi.

E' possibile rilevare con l'ecografia anomalie fetali maggiori?

La possibilità di rilevare un'anomalia maggiore dipende dalla sua entità, dalla posizione del feto in utero, dalla quantità di liquido amniotico e dallo spessore della parete addominale materna; perciò è possibile che talune anomalie fetali possano non essere rilevate all'esame ecografico. Inoltre alcune malformazioni si manifestano tardivamente (al 7°- 9° mese) e perciò non sono visualizzabili in esami precoci. L'esperienza finora acquisita suggerisce che un esame ecografico routinario, non mirato, consente di identificare dal 30 al 70% delle malformazioni maggiori. Non è compito dell'ecografia la rilevazione delle cosiddette anomalie minori.

L'ecografia è innocua per il feto?

Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre 30 anni e non sono stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l'uso diagnostico dell'ecografia è ritenuto esente da rischi. Si sottolinea che l'esame ecografico consente di identificare dal 30 al 70% delle malformazioni maggiori e che pertanto, per i limiti intrinseci della metodica, è possibile che alcune anomalie fetali anche importanti non vengano rilevate con l'ecografia. (da "Linee guida SIEOG ").

3) Ecografia ostetrica I° Trimestre di gravidanza

Eseguibile negli Ambulatori di Savigliano, Saluzzo e Mondovì.

• Visualizzazione della camera ovulare (o sacco gestazionale) all'interno dell'utero.
• Visualizzazione della presenza dell'embrione/feto, del loro numero e dell'attività cardiaca.
• Datazione della gravidanza mediante la misurazione della lunghezza dell'embrione/feto (CRL) e/o del diametro biparietale (BPD) e/o della camera ovulare (CO).

Nota Bene

Per primo trimestre si intende il periodo di età gestazionale fino a 13 settimane e 6 giorni. Si definisce "embrione" il prodotto del concepimento fino a 10 settimane compiute (pari a 10 settimane e 0 giorni di età gestazionale), si definisce "feto" da 10 settimane e 1 giorno in poi. Durante l'esecuzione dell'ecografia del I° trimestre (ai feti delle gravide che eseguono i test di screening)viene misurato lo spessore della translucenza nucale.

Per eseguire l'ecografia del I° trimestre (esente ticket) occorre la impegnativa n°3 dell'Agenda di Gravidanza della Regione Piemonte o, per le gravide di altre Regioni la prescrizione del Medico Curante.

4) L'ecografia ostetrica II° Trimestre di gravidanza

Eseguibile negli Ambulatori di Savigliano e Mondovì.

Le patologie malformative maggiori sono presenti nel 3% dei nati e sono responsabili del 25% della natimortalità e del 45% della mortalità perinatale, costituiscono circa un terzo dei motivi di ospedalizzazione in età pediatrica e sono causa di metà dei ritardi mentali.Lo strumento a disposizione per lo screening delle malformazioni fetali è l'ecografia eseguita nel secondo trimestre di gravidanza, cosiddetta "ecografia di screening" oppure "ecografia morfologica".

Essa consente di identificare circa metà dei feti con malformazioni ed è suggerito da molte Società Scientifiche Internazionali come anche dalla Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) come test di screening da proporre a tutte le gravide. Alle donne in cui sono stati identificati fattori di rischio specifico precedenti la gravidanza (anamnesi personale e familiare, patologia materna) oppure insorti durante la gravidanza (sospetto all'esame ecografico di screening o al test di screening biochimico, assunzione di farmaci, patologie infettive ecc.) è proposta l'ecografia diagnostica (comprendendo in questo termine la cosiddetta "ecografia di II livello", l'ecocardiografia fetale ed eventuali ulteriori accertamenti quali la valutazione dopplerflussimetrica .

Per l'esecuzione di questi controlli il nostro centro si avvale, qualora lo ritenga necessario, della collaborazione del Centro diagnostico ecografico di riferimento regionale identificato nella SSD Ecografia Ostetrico-Ginecologica e Diagnosi Prenatale Cittaà della Salute e della Scienza di Torino.

Per l'esecuzione dell'ecografia del II°trimestre (esente ticket) è necessaria la richiesta n°7 dell'Agenda di gravidanza Regione Piemonte o, per le gravide di altre Regioni la prescrizione del Medico Curante.

5) Ecografia ostetrica III° Trimestre di gravidanza

Eseguibile negli Ambulatori di Savigliano, Saluzzo e Mondovì.

L'esame ecografico effettuato nel corso del terzo trimestre di gravidanza ha essenzialmente due finalità:

• Valutare la crescita del feto
• Valutare la quantità di liquido amniotico e l'inserzione della placenta.

La crescita viene valutata considerando le misure del feto, in specifico:

• le misure dell'estremo cefalico che sono il diametro biparietale (BPD) e la circonferenza cefalica (CC)
• la circonferenza addominale (CA)
• la lunghezza del femore (LF)I valori rilevati sono confrontati con le tabelle di normalità per quella settimana di gravidanza (età gestazionale) ed è possibile stabilire se il feto è cresciuto regolarmente.

E' importante ricordare che l'epoca di gravidanza va stabilita in base alla data dell'ultima mestruazione e/o agli esami ecografici precedenti, prima di iniziare l'esame.

Nota bene

Per terzo trimestre si intende il periodo di gravidanza oltre le 26 settimane compiute, cioè da 26 settimane e 1 giorno di età gestazionale in poi. La stima del peso fetale è molto difficoltosa e i valori ottenuti attraverso formule di calcolo molto complesse hanno un margine di errore del 10% e quindi sono privi di una sensibilità accettabile.

L'ecografia del III° trimestre di gravidanza non è prevista tra gli esami da eseguire durante una gravidanza fisiologica secondo le disposizioni dell'Agenda di gravidanza della Regione Piemonte.

Per l'esecuzione di tale esame è necessaria la richiesta del medico curante e si accetta solo l'esenzione M50 (gravidanza a rischio): in tutti gli altri casi è previsto il pagamento del ticket (comunicazione 30-8-2010 in modifica di ID773503 del 25-1-2010).

6) Dopplerflussimetria o Velocimetria Doppler

Eseguibile negli Ambulatori di Savigliano e Mondovi.

La Dopplerflussimetria o Velocimetria Doppler è un esame ecografico che consente di identificare come è il flusso sanguigno nei vasi arteriosi e venosi, in gravidanza è utilizzata per studiare il flusso di alcuni vasi fetali (arterie ombelicali) e materni (arterie uterine). Con questa metodica è possibile valutare gli adattamenti emodinamici nei distretti utero-placentare (arterie uterine), feto-placentare (arterie ombelicali) e fetale (dotto venoso, arteria cerebrale media ecc.).

La Dopplerflussimetria delle arterie ombelicali è indicata in gravidanze a rischio per ipossia fetale, in particolare in gravidanze complicate da ipertensione materna, preeclampsia e/o da iposviluppo fetale.

La Dopplerflussimetria di vari distretti fetali e placentari viene utilizzata nella pratica clinica come test di secondo livello e/o in modo integrato con altre metodiche diagnostiche non invasive o invasive per valutare lo stato di benessere del feto in alcune condizioni quali:

• Gravidanza gemellare con crescita discordante
• Diabete materno con vasculopatia
• Anemia fetale
• Idrope fetale
• Patologia malformativa fetale
• Cardiopatia congenita fetale

Per l'esecuzione dell'esame occorre la richiesta del medico curante.

Presso gli Ambulatori di Savigliano e Mondovi è possibile eseguire ecografie con immagini 3 e 4 D ma solo in caso di approfondimento di problematiche evidenziate con tecnica bidimensionale.

7) Test di screening per la sindrome di Down e i difetti del tubo neurale

Eseguibili negli Ambulatori di Savigliano e Mondovi.

Circa il 97% dei neonati nasce sano, ma il 3% circa presenta delle malformazioni. Alcune patologie congenite possono essere diagnosticate in fase prenatale, tra cui le anomalie cromosomiche o aneuploidie. Le anomalie cromosomiche interessano 0,6-0,8% di tutti neonati con frequenza diversa, per alcune di esse, a seconda dell'età materna. Esse possono essere diagnosticate in epoca Prenatale con lo studio del cariotipo di cellule fetali ottenute con:

• il prelievo dei villi coriali
• l'amniocentesi
• la funicolocentesi o cordocentesi.

Trattandosi di procedure invasive, che sono gravate da un rischio di aborto, sono offerte alle donne che presentano un rischio specifico.

I TEST DI SCREENING consentono di selezionare, nella popolazione generale, un ristretto gruppo di donne ad alto rischio (rischio >1/350 a termine) a cui riservare l'offerta dei test diagnostici (villocentesi e amniocentesi). La donna, informata sul suo rischio, può quindi decidere se eseguire ulteriori test (diagnostici) che permettano l'identificazione delle patologie per cui è risultata a rischio. Il primo parametro utilizzato quale strumento di screening per la sindrome di Down, introdotto agli inizi degli anni 1980, è stato l'età materna, sulla base di un'osservazione fatta già nel 1876 da Fraser e Mitchell che avevano segnalata una associazione tra la sindrome di Down nel neonato ed età materna avanzata. Nell'ultimo ventennio sono stati introdotti altri marcatori di rischio, biochimici ed ecografici, variamente utilizzati: singolarmente o in associazione, in un unico momento o in tempi successivi nel corso del primo e/o del secondo trimestre. Alla fine degli anni 1980 è stato introdotto, come è noto, il cosiddetto triplo-test, che tiene conto, oltre che dell'età materna, della concentrazione di alcune sostanze feto-placentari presenti nel siero materno. Negli anni 1990 è stata introdotta la combinazione di età materna e translucenza nucale (NT) a 11-14 settimane, associata poi a marcatori biochimici nel siero materno. All'inizio degli anni 2000 è stata proposta l'integrazione tra i test utilizzati nel primo e nel secondo trimestre (test integrato).

Le strategie di screening prenatale per le anomalie cromosomiche, prevalentemente per la trisomia 21, attualmente disponibili sono le seguenti:

• TRITEST:che consiste nel dosaggio su siero materno di alcuni prodotti del metabolismo feto-placentare (alfa feto-proteina, estriolo libero e gonadotropina corionica totale: AFP, uE3 e hCG) a 15-18 settimane di età gestazionale con corretta datazione ecografica. Il dosaggio di AFP esprime anche il rischio di spina bifida.
• TEST COMBINATO: che consiste nella "combinazione" del dosaggio su siero materno della PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) e della sub-unità beta libera della hCG (free-beta hCG), prodotti dal trofoblasto, con la misura della translucenza nucale (NT) dell'embrione, eseguita da un operatore accreditato, a 11-13 settimane.
• TEST INTEGRATO: che si effettua in due tempi: a 11-13 settimane si eseguono l'esame ecografico con misura di NT (come per il test combinato) ed il dosaggio di PAPP-A; a 15-16 settimane essi vengono "integrati" con il tritest. Il calcolo del rischio si esegue solo dopo il secondo prelievo.

Prima dell'esecuzione dei test di screening viene eseguito un colloquio informativo collettivo per la spiegazione dei test e la raccolta del consenso alla loro eventuale esecuzione.

Occorrono le impegnative 3 e 4 dell'Agenda di gravidanza della Regione PiemonteLe pazienti che provengono da altre Regioni devono avere l'impegnativa del medico curante e la esecuzione della parte biochimica del test non è esente ticket.